chelnysh.ru

Методы устранения перелома диафиза бедренной кости

Методы устранения перелома диафиза бедренной кости

Диафиз бедренной кости имеет протяженность от уровня, находящегося на 5 см дистальнее малого вертела, до точки, расположенной на 6 см проксимальнее бугорка, к которому прикрепляется приводящая мышца. Диафиз бедра представляет собой крепкую кость с прекрасным кровоснабжением и, следовательно, хорошей способностью к заживлению. Диафизарные переломы наиболее характерны для детей и подростков. Разгибательная мускулатура, окружающая диафиз, часто служит причиной смещения фрагментов.

Мышцы наружной поверхности, прикрепляющиеся к большому вертелу, могут привести к абдукционной деформации, в то время как мышцы, крепящиеся к малому вертелу (подвздошно-поясничная), приводят к наружной ротационно-сгибательной деформации в случае перелома проксимального отдела диафиза бедра. При переломах в средней трети диафиза наблюдается варусная деформация вследствие тяги внутреннего аддуктора, которому оказывают сопротивление наружная группа мышц бедра и широкая фасция.

Раньше летальность при переломах диафиза бедра достигала 50%, главным образом из-за длительного пребывания больного в постели. Современное лечение с использованием пластин или интрамедуллярных стержней позволяет рано поднимать больных. Сопутствующие повреждения седалищного нерва при этих переломах наблюдаются редко, благодаря защитному футляру окружающей мускулатуры. Переломы диафиза бедра классифицируют по трем типам:
I тип: спиральные или поперечные переломы диафиза без смещения или с поперечным или угловым смещением
II тип: оскольчатые переломы диафиза бедренной кости
III тип: открытые переломы диафиза бедренной кости.

Переломы диафиза бедра обычно являются следствием воздействия значительной травмирующей силы, например при прямом ударе или непрямой передаче силы через согнутое колено.

Больной жалуется на сильную боль в поврежденной конечности, и, как правило, наблюдается заметная деформация последней. Конечность может быть укорочена и при ее движении отмечается крепитация. Бедро может быть отечным и напряженным вследствие кровоизлияния и образования гематомы. Повреждения артерии наблюдаются редко, но вероятность этого следует исключить при первичном обследовании. Повреждение сосудов при переломе диафиза бедренной кости следует заподозрить при:
1) наличии увеличивающейся гематомы;
2) исчезновении или уменьшении наполнения пульса;
3) наличии закрытого перелома и усиливающейся неврологической симптоматики.

Переломы диафиза бедра обычно являются результатом действия значительной силы. Им могут сопутствовать другие переломы на стороне повреждения, вывихи, повреждения связок и мягких тканей тазобедренного и коленного суставов. Переломы могут сопровождаться ушибами и разрывами мышц в острой стадии с появлением гематомы, а впоследствии с развитием оссифицирующего миозита. Из-за значительной повреждающей силы у многих больных имеются множественные повреждения, требующие тщательного систематического первичного обследования. Переломы диафиза бедра сопровождаются массивным кровотечением, при котором в среднем кровопотеря составляет до 1000 мл.

Лечение перелома диафиза бедренной кости

Неотложное лечение этих больных должно начинаться сразу же, как заподозрен перелом. Конечность должна быть иммобилизована накожной тракционной шиной, шиной Томаса, шиной Хейра или шиной Sager. Это устройство обеспечивает достаточную иммобилизацию и дистракцию при первичной репозиции. Показаны раннее направление к ортопеду, госпитализация и восполнение кровопотери. Методом лечения переломов I типа является интрамедуллярный остеосинтез, хотя о сроках его применения мнения разноречивы. Некоторые хирурги рекомендуют немедленную операцию, другие предпочитают сначала вытяжение и лишь при безуспешности последнего хирургическое вмешательство.

При лечении оскольчатых переломов также нет единой тактики: оно зависит от степени фрагментации и локализации перелома. Переломы проксимального или дистального отдела обычно требуют продолжительного скелетного вытяжения, в то время как незначительные оскольчатые переломы излечиваются внутренней фиксацией или иммобилизацией в ортопедическом аппарате. Больные в возрасте старше 65 лет умирают в три раза чаще при открытом, чем при закрытом лечении переломов этого типа.

А. Вытяжение при переломе диафиза бедра шиной Томаса и приспособление для вытяжения по Хейра. При этих переломах предпочтительнее всего тракционная шина Sage.
Б. Накожное вытяжение при переломе диафиза бедра

Осложнения перелома диафиза бедренной кости

Переломам диафиза бедра сопутствует несколько серьезных осложнений.
1. Несращение наблюдается лишь в 1% случаев, однако не столь редко встречаются неправильное или замедленное сращение.
2. Ротационное смещение конечности может привести к стойкой деформации.
3. Тугоподвижность коленного сустава вследствие длительной иммобилизации является типичным осложнением, которого до определенной степени можно избежать использованием ортопедического аппарата.

4. Послеоперационными осложнениями являются поломка гвоздей, пластин или развитие инфекции.
5. Изредка встречается такое осложнение, как повреждение артерии с поздним развитием тромбоза или аневризмы.
6. При вытяжении возможно сдавление малоберцового нерва с нарушением его функции.
7. В месте перелома может возникнуть повторный перелом (рефрактура).

Читать еще:  По каким признакам можно определить перелом костей

Методы устранения перелома диафиза бедренной кости

Наиболее часто встречаются переломы в средней трети бедра. По нашим данным, переломы бедра на упомянутом уровне отмечаются в 24,9% случаев. Переломы бедра в верхней трети по частоте занимают второе место, переломы же бедра в нижней трети — последнее место.

Ушиб и разрывы тканей при переломах бедра способствуют возникновению травматического отека, ведущего к увеличению объема бедра. Большая кровопотеря вследствие кровоизлияния в ткани, а также значительные болевые раздражения нередко приводят к развитию у пострадавшего шока. В подобных случаях лечебные мероприятия прежде всего должны быть направлены на выведение больного из этого состояния.

Смещение отломков при диафизарных переломах бедра может быть самым разнообразным: в сторону, по длине, под углом и ротационное. Следует отметить, что уровень перелома бедренной кости и характер смещения центрального и периферического отломка подвержены определенным закономерностям. Так, при переломах бедра в верхней трети центральный отломок вследствие ретракции m. ileo-psoas смещается кпереди, а вследствие ретракции mm. glutaei med. et. min. — кнаружи. Дистальный отломок под действием тяги приводящих мышц смещается внутрь, а под действием силы тяжести — несколько кзади. Эти смещения приводят к типичной деформации в виде галифе.

При переломах бедра в средней трети типичного смещения нет, но особенно сильно иногда бывает смещение отломков по длине.

При переломах бедренной кости в нижней трети наблюдается типичное смещение: центральный отломок вследствие тяги приводящей группы мышц оказывается смещенным кнутри, а периферический под действием тяги икроножных мышц — кзади.

В зависимости от характера действия внешних сил в момент травмы положение отломков бедренной кости может быть и атипичным.

При клиническом исследовании больного определяется припухлость в области перелома, искривление оси бедра, ротация периферического отдела конечности кнаружи или кнутри, укорочение конечности, подвижность на необычном месте (на протяжении кости). Больной не может активно поднять разогнутую конечность. Иногда обнаруживается крепитация.

При обследовании больного с переломом бедра следует помнить, что перелом может сопровождаться повреждением крупного сосуда или нерва. Это коренным образом изменяет план лечебных мероприятий.

Клиническое обследование больного с переломом бедра должно завершиться рентгенографией поврежденного сегмента. Это позволит уточнить характер перелома и степень смещения отломков, что важно знать при выборе метода лечения.

Лечение больных с диафизарными переломами бедра может быть консервативным и оперативным.

У детей можно провести одномоментное вправление и удержать отломки хорошо отмоделированной гипсовой повязкой. У взрослых в зависимости от показаний следует применять или скелетное вытяжение, или остеосинтез.

Спицу или клемму накладывают над мыщелками бедра, клеевые тяги — на голень. Поврежденную конечность укладывают таким образом, чтобы периферический отломок был расположен по оси проксимального. Так, при переломе диафиза бедра в верхней трети вся конечность должна быть отведена до угла 120—130° к биспинальной линии и согнута в коленном и тазобедренном суставе под углом 140°. Тягой по оси с грузом 8—10 кг в течение 2—3 дней устраняют смещение отломков по длине, а придание конечности необходимого положения и применение системы вправляющих петель дают возможность устранить другие виды смещений.

Если у больного имеется перелом бедра в нижней трети диафиза (надмыщелковый перелом), спицу проводят или через дистальный отломок, или же при очень низком переломе через бугристость большеберцовой кости. Поврежденной конечности необходимо придать положение сгибания в коленном суставе под углом 60—70°, при котором икроножная мышца, расслабляясь, уменьшает действие на дистальный, смещенный кзади, отломок. Такое положение легко можно создать, уложив голень на клиновидную подушку. Дополняя тягу по оси бедра системой дополнительных петель, обычно достигают вправления отломков и их консолидации.

При переломе бедра в средней трети, когда типичных смещений не наблюдается, накладывают скелетное вытяжение, придавая поврежденной конечности среднефизиологическое положение: сгибание в коленном и тазобедренном суставе под углом 130—140°, отведение на 100° к биспинальной линии. Максимальный груз на скелетной тяге, как и при переломах бедра других локализаций, обычно не превышает 9—10 кг, на клеевых тягах — 2—3 кг.

Метод скелетного вытяжения при лечении больных с переломами диафиза бедра создает покой поврежденной конечности, позволяет рано применить функциональное лечение.

Средний срок скелетного вытяжения равен 3—4 неделям и последующего клеевого вытяжения — 2—3 неделям. Средние сроки восстановления трудоспособности для лиц физического труда составляют 5—6 месяцев, для лиц умственного труда — 4—5 месяцев.

Наряду с консервативным лечением больных с переломами бедра широко применяется в показанных случаях оперативное вмешательство. Оно используется как при свежих переломах бедра (поперечные переломы, двойные переломы и др.), переломах с интерпозицией мягких тканей, открытых переломах, так и при неправильно сросшихся переломах, псевдартрозах и др. Во время операции после обнажения и вправления отломков применяется тот или другой фиксатор: при косых и винтообразных переломах некоторые авторы накладывают проволочные круговые швы (не менее двух), при поперечной плоскости излома отломки иногда фиксируются тавровой балкой Климова или фиксатором Новикова.

Читать еще:  Лучшие рецепты для лечение артрита народными средствами в домашних условиях

Наибольшее распространение для фиксации отломков бедра получил металлический стержень (различной конструкции), который вводят внутрь костномозгового канала. Для вправления отломков и проведения стержня обнажают место перелома. В проксимальный фрагмент со стороны раны ретроградно вводят металлический стержень, который через межвертельную ямку и, разрез кожи над ней выводят наружу. Затем в ране вправляют отломки и проводят стержень в дистальный отломок. В послеоперационном периоде конечность укладывают на шину Белера или фиксируют гипсовой повязкой на 2—3 недели, после чего больному разрешают ходить на костылях, а затем с палочкой и без дополнительной опоры.

Средний срок нетрудоспособности больных с переломом бедренной кости, у которых был применен метод внутрикостной фиксации отломков металлическим штифтом, равняется 4—6 месяцам.

Переломы диафиза бедренной кости. Механизм. Диагностика, лечение.

Причины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся транспортным средством, падение с высоты и т. д.м

Различают переломы бедренной кости: подвертельные, верхней трети, средней трети и нижней трети. По механизму травмы – прямые и непрямые. В зависимости от характера плоскости перелома различают винтообразные, оскольчатые, косые, поперечные и двойные переломы.

Рис.8 – Виды переломов бедренной кости в зависимости

от механизма травмы.

Боль в области перелома.

Патологическая подвижность отломков.

Нога ниже уровня перелома сильно ротирована кнаружи.

Укорочение абсолютной длины бедра и относительной длины нижней конечности 4-6 см.

Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального – кнутри и кзади. При переломе бедра в средней трети возможны разнообразные варианты смещения, но наиболее характерно смещение по длине. Для перелома диафиза в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади из-за сокращения икроножной мышцы, проксималъный отломок при этом смещается кнутри.

При смещении отломков нога находится в вынужденном положении наружной ротации – бедро отечное, имеются деформации и резкая болезненность, при пальпации прощупываются концы отломков, наблюдается их крепитация. Рентгенограмма в двух проекциях позволяет уточнить характер перелома.

Рис.9. Виды смещения отломков при переломах

бедренной кости на разных уровнях.

Наиболее распространённым консервативным методом лечения является скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости. Он является ведущим средством временной стабилизации отломков перед операцией. При переломе в верхней трети диафиза бедренной кости конечности придают положение отведения на шине Белера не менее 30°. При переломах в средней трети, если нет наружного смещения проксимального отломка, конечность укладывают на вытяжение без отведения.

При лечении переломов диафиза бедренной кости в нижней трети методом скелетного вытяжения имеется три основных особенности:

В связи со смещением дистального отломка кзади, вытяжение проводят в положении сгибания голени в коленном суставе до 90°-100°, т.к. имеется опасность повреждения подколенной артерии

Вытяжение осуществляют за бугристость большеберцовой кости по направлению биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра, что создает оптимальные условия для поворота дистального отломка кпереди.

Под дистальный отломок подкладывают широкий ватно-марлевый валик.

Рис. 10. Скелетное вытяжение при переломах диафиза бедренной кости.

Иногда возникает необходимость применять дополнительные боковые или переднезадние тяги широкой мягкой петлей.

Через 1,5-2 месяца вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку на 3-3,5 месяца. После снятия скелетного вытяжения больных можно лечить и функциональным методом, без иммобилизации гипсовой повязкой. При этом ходить с помощью костылей разрешается через 2-2,5 месяца после травмы с легкой нагрузкой на ногу.

Вопрос о необходимости оперативного лечения должен быть решен в первые 2-5 суток после травмы.

При переломах с поперечной линией излома устойчивого (стабильного) остеосинтеза перелома бедра в верхней трети можно достичь применением компрессирующего штифта – штопора Сиваша. Наиболее распространенным методом оперативного лечения перелома является интрамедуллярный (антеградный или ретроградный) остеосинтез стержнем Кюнчера, металлическим четырехгранным штифтом ЦИТО, Дуброва. Переломы бедра в нижней трети фиксируют двумя стержнями Богданова или саблевидными штифтами ЦИТО для голени по типу «Эйфелевой башни».

Читать еще:  Как можно отличить перелом, ушиб и растяжение?

Из других способов остеосинтеза переломов бедра можно отметить экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами.

После остеосинтеза перелома бедра на 2-3 месяца накладывают кокситную гипсовую повязку. После стабильного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой можно не применять. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-6 месяцев.

Широкое распространение, как при открытых, так и при закрытых переломах в настоящее время получил метод внеочагового компрессионного остеосинтеза аппаратами Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза, стержневыми аппаратами и др. Показаниями к их наложению является неэффективность консервативного лечения, неудача репозиции и вторичное смещение костных отломков.

Переломы диафиза бедренной кости

Причины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся транспортным средством, падение с высоты и т. д. Основные типы переломов представлены в УКП AO/ASIF.

Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью.

Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8—10 см.

Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния.

Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надколенником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность.

Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.

Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.

При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади.

При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри.

Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или нарушения целости сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности (рис. 1).

Рис. 1. Типичные смещения отломков бедренной кости: а — при подвертельных; б, в — при диафизарных и надмыщелковых переломах; г — при эпифизеолизах мыщелков (у детей)

Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конечности (рис. 2, а).

Госпитализация в травматологическое отделение.

При переломах без смещения отломков после обезболивания накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед. (рис. 2, б, в). После высыхания гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение. Разрешается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно в первые 2 нед., затем каждую неделю продолжительность ходьбы увеличивают на 1 ч). Через 4 нед. допускается полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке. Контрольные рентгенограммы — через 2 нед., 8 нед., 10 нед.

Рис. 2. Транспортная (а) и лечебная (б, в) иммобилизация при диафизарных переломах бедренной кости: а — иммобилизация шиной Дитерихса; б — кокситная повязка; в — укороченная тазобедренная повязка

После снятия гипсовой повязки — реабилитация 4—6 нед. (ходьба с тростью).

Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.

При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция с помощью скелетного вытяжения (рис. 3). Через 6—8 нед. больному накладывают тазобедренную гипсовую повязку (на 8—10 нед.) и выписывают его на домашнее лечение.

Рис. 3. Скелетное вытяжение при переломах диафиза бедренной кости (по В. В. Ключевскому, 1999)

Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.

Показания к оперативному лечению: невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустраненная интерпозиция мягких тканей между отломками, переломы, сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками. Методами выбора являются интрамедуллярный остеосинтез стержнем (штифтом) с проксимальным и дистальным блокированием (рис. 4) и накостный остеосинтез пластиной с винтами.

Рис. 4. Интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием

Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 18—24 месяца.

При переломах диафиза бедренной кости обязательной является фармакологическая профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, заключающаяся в назначении в течение первых 7-14 суток после травмы нефракциониро-ванного или низкомолекулярного гепарина, с последующим переводом пациента за 48 часов до отмены гепарина на терапию непрямыми антикоагулянтами (варфарин, фенилин) в течение 7—10 дней.

Лечебная физкультура. Сразу: упражнения для четырехглавой мышцы, разгибание колена и тыльное сгибание стопы.

Подъем с постели осуществляют с 5—7-го дня в зависимости от состояния мягких тканей и сопутствующих повреждений (табл. 1).

Таблица 1. Сроки нагрузки на оперированную конечность после оперативного лечения переломов диафиза бедренной кости типа Л2, В, С

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector